Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Bij pulmonale hypertensie is er sprake van een verhoogde druk in de pulmonale circulatie. Het heeft vele secundaire oorzaken; wanneer de oorzaak onbekend is wordt het primaire pulmonale hypertensie (PPH) genoemd. Bij PPH treedt constrictie, hypertrofie, en fibrose op aan de pulmonale vaten. Pulmonale hypertensie leidt tot rechter ventriculaire overbelasting en –falen. De symptomen zijn vermoeidheid, overmatige dyspnoe, en af en toe pijn op de borst en syncope. De diagnose wordt gesteld door het meten van de pulmonale arteriële druk. De behandeling gebeurt met vasodilatatoren en, bij geselecteerde gevorderde gevallen, longtransplantatie. De prognose is over het algemeen slecht indien geen behandelbare secundaire oorzaak wordt gevonden.
Epidemiologie en oorzaken
Pulmonale hypertensie wordt gedefinieerd als een gemiddelde arteriële druk ≥ 25 mm Hg tijdens rust of ≥ 35 mm Hg tijdens oefening. Er zijn veel omstandigheden en medicijnen die pulmonale hypertensie veroorzaken (zie Tabel 1). PPH is pulmonale hypertensie in de afwezigheid van dergelijke oorzaken. Het eindresultaat kan echter vergelijkbaar zijn. PPH is zeldzaam, het komt voor bij 1 of 2 mensen op de 1 miljoen.
|
PPH komt ongeveer 2 keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. De gemiddelde leeftijd van diagnose is 35 jaar. De ziekte kan familiair of sporadisch zijn; sporadische gevallen komen ongeveer 10 keer vaker voor. De meeste familiaire gevallen hebben mutaties in het gen voor de bone morphogenetic protein receptor type 2 (BMPR2), deel van de transformerende groeifactor (TGF)-β receptorfamilie. Ongeveer 20% van de sporadische gevallen heeft ook BMPR2-mutaties. Veel mensen met PPH hebben verhoogde niveaus van angiopoietine-1; angiopoietine-1 lijkt BMPR1A, een zusterreceptor voor BMPR2, te downreguleren, en kan de serotonineproductie en proliferatie van endotheliale gladde spieren stimuleren. Andere mogelijke bijdragende factoren zijn afwijkingen in het serotoninetransport en eerdere infectie met het humane herpesvirus 8.
PPH wordt gekenmerkt door variabele vasoconstrictie, hypertrofie van de gladde spieren, en remodelleren van de vasculaire vaatwand. Men denkt dat vasoconstrictie gedeeltelijk het gevolg is van verhoogde activiteit van tromboxaan en endotheline-1 (beide vasoconstrictoren) en verminderde activiteit van prostacycline en stikstofoxide (beide vasodilatatoren). De toegenomen pulmonale vasculaire druk die het gevolg is van vasculaire obstructie beschadigt het endotheel verder. Beschadiging activeert coagulatie aan het intimale oppervlak, wat de hypertensie kan verslechteren. Trombotische coagulopathie door verhoogd plasminogeenactivator-inhibitor type 1 en fibrinopeptide A en verlaagde activiteit van tissue/weefselplasminogeenactivator kan ook bijdragen. Focale coagulatie aan het endotheliale oppervlak moet niet worden verward met chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie; dit laatste is pulmonale hypertensie veroorzaakt door georganiseerde pulmonale embolie.
Bij de meeste patiënten leidt PPH uiteindelijk tot rechter ventriculaire hypertrofie gevolgd door dilatatie en rechter ventriculair falen.
Symptomen
Progressieve inspanningsdyspnoe en snelle vermoeidheid treden op in bijna alle gevallen. Atypische pijn op de borst en duizeligheid of presyncope bij inspanning kunnen de dyspnoe vergezellen. Deze symptomen zijn voornamelijk het gevolg van onvoldoende cardiale output. Het fenomeen van Raynaud treedt op bij ongeveer 10% van de PPH-patiënten. Van deze 10% is 99% vrouw. Hemoptyse is zeldzaam, maar kan fataal zijn; heesheid tengevolge van terugkerende compressie van de laryngeale zenuw door een vergrote pulmonale arterie (syndroom van Ortner) komt ook zelden voor.
Bij gevorderde ziekte kunnen de signalen rechter ventriculaire heave, wijd gespleten tweede harttoon(S2), geaccentueerde pulmonische component van S2 (P2), pulmonale ejection click, rechter ventriculaire derde harttoon (S3), en distention van de vena jugularis. Levercongestie en perifeer oedeem zijn veelvoorkomende late complicaties.
Diagnose
De diagnose PPH wordt vermoed bij patiënten met significante inspanningsdyspnoe die verder relatief gezond zijn en geen geschiedenis of tekenen hebben van andere ziekten waarvan bekend is dat ze pulmonale hypertensie (zie Tabel 1) veroorzaken.
Patiënten ondergaan initieel een thoraxfoto, spirometrie, en ECG om meer voorkomende oorzaken van dyspnoe te identificeren, gevolgd door Doppler echocardiografie om de rechter ventriculaire druk en de druk in de pulmonale arteriën te beoordelen, en ook structurele hartziekte te detecteren die secundaire pulmonale hypertensie veroorzaakt.
Het meest voorkomende resultaat op de röntgenfoto bij PPH is vergrote hilaire vaten die snel prune into de periferie. Spirometrie en longvolumes kunnen normaal zijn of een lichte beperking tonen, maar de diffusiecapaciteit voor koolstofmonoxide (DLco) is meestal verminderd. Gebruikelijke ECG-bevindingen zijn onder meer rechter as deviatie, R > S bij V1, S1Q3T3, en gepiekte P-golven.
Aanvullende onderzoeken worden uitgevoerd zoals geïndiceerd om secundaire oorzaken die klinisch niet apparent zijn, te diagnosticeren. Deze omvatten een ventilatie-perfusiescan om trombo-embolische ziekte te diagnosticeren; pulmonale functietests om obstructieve of restrictieve longziekte te identificeren; en serum serologische tests om bewijs te verkrijgen voor of tegen reumatologische ziekte. Chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie wordt gesuggereerd door een CT- of longscan en wordt gediagnosticeerd door arteriografie. Andere onderzoeken, zoals HIV-onderzoek, leverfunctietests, en polysomnografie, worden uitgevoerd in de juiste klinische context.
Wanneer initiële evaluatie geen omstandigheden laat zien die geassocieerd zijn met secundaire pulmonale hypertensie, is pulmonale arteriële katheterisatie noodzakelijk om de rechter atriale en ventriculaire-, pulmonale arteriële-, en pulmonale capillaire wedge druk en cardiale output te meten. De rechtszijdige O2-saturatie moet gemeten worden om een atriaal septaal defect uit te sluiten. Een gemiddelde pulmonale arteriële druk > 25 mm Hg in de afwezigheid van een onderliggende oorzaak wijst op PPH. De meeste patiënten presenteren zich echter met een significant hogere druk (bijv. 60 mm Hg). Vaak worden vasodilataterende middelen toegediend tijdens de procedure; een afname in de rechtszijdige druk als reactie op deze middelen helpt bij de selectie van medicijnen voor behandeling. Biopsie, once op grote schaal uitgevoerd, is niet nodig en wordt ook niet aangeraden vanwege hoge morbiditeit en mortaliteit.
Als PPH eenmaal is gediagnosticeerd, wordt de familiegeschiedenis van de patiënt opnieuw bekeken om mogelijke genetische overdracht te detecteren, wat gesuggereerd wordt door prematuur overlijden bij verder gezonde leden van de extended familie. Bij familiale PPH is genetisch counseling nodig om familieleden te adviseren over het risico op ziekte (ongeveer 20%) en om seriële screening met echocardiogrammen aan te bevelen. Onderzoek naar mutaties in het BMPR2-gen bij familiale PPH kan een toekomstige rol spelen.
Prognose
Onbehandelde patiënten hebben een mediane overleving van 2.5 jaar. De oorzaak van overlijden is vaak plotselinge dood in de context van rechter ventriculair falen. De 5-jaarsoverleving voor patiënten die behandeld zijn met epoprostenol is 54%, terwijl die voor de minderheid van de patiënten die reageren op Ca-kanaalblokkers > 90% is. Signalen die voorspellend zijn voor een lage overleving omvatten een lage cardiale output, hogere pulmonale arteriële- en rechter atriale druk, gebrek aan respons op vasodilatatoren, hartfalen, hypoxemie, en verminderd totaal lichamelijk functioneren.
Behadeling
Secundaire pulmonale hypertensie: De behandeling van secundaire pulmonale hypertensie omvat beheersing van de onderliggende aandoening. Patiënten met ernstige pulmonale hypertensie die secundair is aan chronische trombo-embolische ziekte moeten pulmonale trombo-endarterectomie ondergaan. Onder cardiopulmonale bypass wordt de georganiseerde geëndothelialiseerde trombus doorgesneden langs de pulmonale trunk, in een procedure die complexer is dan acute chirurgische embolectomie. Deze procedure heelt pulmonale hypertensie bij een substantieel percentage van de patiënten en herstelt de cardiopulmonale functie; de operatieve mortaliteit is < 10% in ervaren centra.
Primaire pulmonale hypertensie: De behandeling van PPH ontwikkelt zich snel. Orale Ca-kanaalblokkers ondersteunen de vermindering van arteriële druk of pulmonale vasculaire resistentie bij ongeveer 10 tot 15% van de patiënten en zijn de eerste medicijnen die worden gebruikt. Er bestaan geen verschillen in efficiëntie tussen verschillende typen Ca-kanaalblokkers, hoewel de meeste specialisten verapamil vermijden vanwege zijn negatieve inotropische effecten. Respons op Ca-kanaalblokkers is een gunstig prognostisch teken, en patiënten die reageren moeten doorgaan met deze behandeling. Patiënten die niet reageren krijgen andere medicijnen.
Longtransplantatie biedt de enige hoop op genezing, maar heeft een hoge mortaliteit vanwege de problemen van rejectie en infectie en een 5-jaarsoverleving van 60% gerelateerd aan obliteratieve bronchiolitis. Een longtransplantatie wordt gereserveerd voor patiënten met New York Heart Association klasse IV-ziekte (gedefinieerd als dyspnoe geassocieerd met minimale activiteit, leidend tot bed to chair limitations) die niet zijn geholpen met prostacycline-analogen.
Veel patiënten hebben aanvullende behandelingen nodig om hartfalen te behandelen, waaronder diuretica, en dienen acenocoumarol te ontvangen om trombo-embolisme te voorkomen.
Bron
- Fishman A, Elias J, Fishman J, Grippi M, Senior R & Pack A. Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders. 2008 4-th edition. McGraw-Hill Professional
- Tobin M.. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2006 2nd edition. McGraw-Hill Professional
- Mason R , Broaddus V, Martin T, King Jr T, Schraufnagel D, Murray J,& Nadel J. Textbook of Respiratory Medicine. 5-th edition Saunders
